Historiquement, la Chirurgie Maxillo-Faciale est née de l’abondance de traumatisés de la face lors de la Première Guerre Mondiale, surnommés les « Gueules-Cassées ».

Otto Dix : Invalides de guerre jouant aux cartes – 1920

Actuellement, le champ d’action comprend : plaies, traumatismes alvéolo-dentaires et fractures du massif facial, que ce soit au stade aigü ou au stade séquellaire.

Les traumatismes maxillo-faciaux sont très fréquents en France, touchant surtout les hommes jeunes, après accidents de la voie publique, rixes, accidents sportifs, accidents du travail, morsures, voire traumatismes par arme blanche / arme à feu.

Les plaies

La prise en charge des plaies de la face et de la cavité buccale est une urgence.
Un examen clinique précis doit être réalisé avant tout geste thérapeutique afin de détecter une possible lésion d’une structure noble : nerf facial, conduit salivaire, canal lacrymal…

Une plaie dite « superficielle » peut être prise en charge par un médecin urgentiste ou un médecin généraliste.
Par contre, lorsqu’il s’agit d’une plaie profonde /délabrante, avec perte de substance ou lésion d’une structure noble, la prise en charge est réalisée par le Chirurgien Maxillo-Facial.

Une exploration minutieuse sera alors réalisée, sous anesthésie locale ou générale pour la réparation de toutes les structures lésées de manière à obtenir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique.

Les traumatismes alvéolo-dentaires

C’est un motif de consultation très fréquent. Leur prise en charge doit être réalisée par un spécialiste de la cavité buccale (Chirurgien-dentiste, Stomatologue, Chirurgien Maxillo-Facial).

Il peut s’agir le plus souvent d’un traumatisme isolé ou rentrant dans le cadre d’un polytraumatisme ; dans tous les cas, c’est une urgence thérapeutique.

On distingue :

• La contusion dentaire qui se manifeste par des douleurs dentaires post-traumatiques sans anomalie clinique ou radiologique, la surveillance de la vitalité de la dent est recommandée.
• La fracture dentaire qui peut être à différents niveaux, avec ou sans exposition de la pulpe, avec ou sans fracture de la racine ; son traitement sera alors sensiblement différent.
• La luxation alvéolo-dentaire peut être complète (expulsion de la dent) ou incomplète (mobilité de la dent), le traitement initial consiste en une réduction de la luxation (réimpaction de la dent dans son alvéole) et mise en place d’une contention dentaire qui s’appuie sur des dents saines.

• La fracture alvéolo-dentaire : il s’agit d’une fracture de l’os alvéolaire entrainant une mobilité d’un bloc de plusieurs dents, le traitement initial associe la réduction de la luxation et la contention dentaire.

Traumatisme alvéolo-dentaire (avec luxations dentaires multiples) associé à une plaie transfixiante de la lèvre supérieure

Les fractures du massif facial

Elles témoignent d’un traumatisme violent au niveau de la face.
Elles peuvent être isolées ou rentrer dans le cadre d’un polytraumatisme.
La prise en charge débute systématiquement par un examen clinique précis qui oriente la prescription d’examen radiologique (radiographies standards, panoramique dentaire, scanner du massif facial).

Lorsqu’une intervention chirurgicale est nécessaire, elle se fait soit en urgence (fractures ouvertes, lésion de structures nobles, incarcération d’un muscle oculomoteur, souffrance oculaire, obstruction des voies aéro-digestives supérieures…) soit quelques jours après le traumatisme, une fois que l’œdème initial a diminué.
Lorsqu’il s’agit d’un polytraumatisme, la prise en charge des fractures du massif facial peut s’effectuer de manière pluridisciplinaire en collaboration avec les équipes de réanimation, de neurochirurgie, d’ophtalmologie….

Scanner en 3D d’un patient présentant de multiples fractures du massif facial

Le massif facial se divise en trois étages et les fractures les plus fréquemment rencontrées sont :

• Étage inférieur

Il s’agit de la mandibule (seul os mobile de la face). C’est une fracture courante qui peut être à l’origine de complications aiguës notamment de détresse respiratoire aigüe par obstruction des voies aéro-digestives supérieures.

Lorsque cette fracture est ouverte (soit à la peau soit en bouche), une intervention est réalisée en urgence à l’aide de mini-plaques et de mini-vis ou dans quelques cas particuliers par un blocage entre le maxillaire et la mandibulaire.

Panoramique dentaire : Fracture de la mandibule (sous-condylienne à droite) avec mise en place d’une mini-plaque et de mini-vis en titane

• Étage moyen

Fracture de l’os nasal, de l’os maxillaire, de l’os zygomatique, des parois orbitaires. Une complication oculaire doit systématiquement être recherchée.
En effet, il est fréquemment rencontré de manière associée un traumatisme du globe oculaire, un incarcération (blocage) d’un muscle oculomoteur dans un foyer de fracture, une compression du nerf optique (par un hématome ou un fragment osseux) qui aboutissent le plus souvent à une intervention chirurgicale en urgence.
Actuellement, la prise en charge de la plupart de ces fractures, lorsqu’elles sont déplacées ou mobiles, est réalisée à l’aide de mini-plaques et mini-vis en titane.

• Étage supérieur

Il s’agit des fractures du sinus frontal et du toit de l’orbite. Ces fractures sont fréquemment associées par leur proximité anatomique à des lésions cérébrales. Leur prise en charge peut s’effectuer en collaboration avec une équipe de neurochirurgie.

Ostéosynthèse par mini-plaque et mini-vis d’une fracture de la région orbitaire gauche

• Fractures complexes du massif facial

Fractures de type Le Fort (séparation de l’arcade dentaire supérieure de la base du crâne à différentes hauteurs)
CNEMFO (fractures complexes de la région centrofaciale)…

Les séquelles de traumatisme

La prise en charge des patients victimes de séquelles de traumatisme utilise des techniques chirurgie réparatrice, reconstructrice ou encore esthétique.
Le champ d’action de cette chirurgie concerne les séquelles osseuses, des tissus mous ou bien les anomalies esthétiques et fonctionnelles.

Dr Aurélien Louvrier